LANDASAN TEORI HIPEREMESIS

LANDASAN TEORI

A.    PENGERTIAN

Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan selama masa hamil. Muntah yang membahayakan ini dibedakan dari morning sickness normal yang umum dialami wanita hamil karenaintensitasnya melebihi muntah normal dan berlangsung selama trimester pertama kehamilan. Sehubungan dengan adanya ketonemia, penurunan berat badan dan dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat terjadi di setiap trimester, biasanya diawali pada trimester pertama dan menetap selama kehamilan dengan tingkat keparahan bervariasi.

Kondisi ini perlu dibedakan dari penyakit lain seperti kolesisitis, pankreaatitis, hepatitis,dan penyakit gondok. Ptialisme, peningkatan produksi kelenjar ludah yang berlebihan, dihubungkan dengan mual dan muntah berat selama masa hamil. Pada kondisi ini, wanita tidak mampu menelan saliva dan selama hamil terus menerus mengeluarkan satu hingga dua liter ludah per hari.

Berikut adalah efek serta tanda dan gejala hiperemesis gravidarum:

1.      Muntah hebat

2.      Nafsu makan buruk

3.      Asupan makanan buruk

4.      Penurunan berat badan

5.      Dehidrasi

6.      Ketidakseimbangan elektrolit

7.      Respons berlebihan terhadap masalah psikososial yang mendasar

8.      Muntah yang tak dapat  diatasi dengan tindakan untuk mengatasi morning sickness

9.      Asidosis yang disebabkan kelaparan

10.  Alkalosis akibat hilangnya asam hidroklorida yang keluar bersama muntahan

11.  Hipokalemia

B.     PENYEBAB

Penyebab gestosis-hiperemesis gravidarum tidak diketahui dengan pasti, tetapi diduga terdapat factor berikut ini:

1.      Psikologis, bergantung pada:

a.       Apakah si ibu dapat menerima kehamilannya.

b.      Apakah kehamilannya diinginkan atau tidak.

2.      Fisik

a.       Terdapat kemungkinan masuknya villi khorealis ke dalam sirkulasi darah ibu dan perubahan metabolicakibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan, inimerupakan faktor organik.

b.      Terjadi peningkatan yang mencolok atau belum beradaptasi dengan kenaikan human chorionic gonadothropin.

c.       Factor konsentrasi human chorionic gonadothropin yang tinggi:

·         Primigravida lebih sering dari multigravida.

·         Semakin meningkat pada mola hidatidosa, hamil ganda dan hidramnion.

d.      Factor gizi/anemia meningkatkan terjadinya hiperemesis gravidarum.

3.      Faktor adaptasi dan hormonal

         Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hyperemisis gravidarum. Faktor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia, primigravida dan overdestensi rahim pada hamil ganda dan mola, jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadi hiperemisis gravidarum.

4.      Faktor alergi

         Diduga terjadi invasi jaringan velli kerialis yang masuk kedalam peredaran darah ibu, faktor alergi dapat menyebabkan kejadian hyperemisis gravidarum.

C.     PATOFISIOLOGI GESTOSIS

            Diawali dengan mual muntah yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan dehidrasi, tekanan darah turun dan dieresis menurun. Hal ini menimbulkan perfusi ke jaringan menurun untuk memberikan nutrisi dan mengonsumsi O2.

      Oleh karena itu, dapat terjadi perubahan metabolism menuju kea rah anaerobic yang menimbulkan benda keton dan asam laktat. Muntah yang berlebih dapat menimbulkan perubahan elektrolit sehingga pH darah menjadi lebih tinggi.

      Dampak dari semua masalah tersebut menimbulkan gangguan fungsi alat vital berikut ini:

1.      Liver

a.       Dehidrasi yang menimbulkan konsumsi O2 mnurun.

b.      Gangguan fungsi sel liver dan terjadi ikterus.

c.       Terjadi perdarahan pada parenkim liver sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum.

2.      Ginjal

a.       Dehidrasi penurunan dieresis sehingga sisa metabolism tertimbun, seperti:

·         Asam laktat

·         Benda keton

b.      Terjadi perdarahan dan nekrosis sel ginjal.

·         Dieresis berkurang bahkan dapat anuria.

·         Mungkin terjadi albuminuria.

c.       System saraf pusat

·         Terjadi nekrosis dan perdarahan otak diantaranya perdarahan ventrikel.

·         Dehidrasi system jaringan otak dan adanya benda keton dapat merusak fungsi saraf pusat yang menimbulkan kelainan enselopati Wernicke dengan gejala:

-          Nistagmus

-          Gangguan kesadaran dan mental serta diplopia

-          Perdarahan pada retina dapat mengaburkan penglihatan.

Mual muntah yang berkelanjutan dapat menimbulkan gangguan fungsi umum alat-alat vital dan menimbulkan kematian.

D.    PEMBAGIAN KLINIS

            Hiperemesis dapat dibagi menjadi tingkatan sebagai berikut:

1.      Tingkat pertama

Gejala klinis:

ü  Muntah terus menerus sehingga menimbulkan dehidrasi: turgor kulit turun, nafsu makan berkurang, mata cekung dan lidah kering.

ü  Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esophagus.

ü  Nadi meningkat dan tekanan darah turun.

ü  Frekuensi nadi sekitar100 kali/menit.

ü  Tampak lemah dan lemas.

2.      Tingkat kedua

Gejala klinis:

ü  Dehidrasi makin meningkat akibatnya; turgor kulit makin turun, lidah kring dan kotor, mata tampak cekung

ü  Kardiovaskuler:

-          Frekuensi nadi semakin cepat di atas 100 kali/menit.

-          Nadi kecil karena volume darah turun.

-          Panas badan meningkat.

ü  Liver, fungsinya terganggu menimbulkan ikterus yang khususnya tampak pada mata; fungsi lainnya terganggu

ü  Ginjal: dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan: oliguria, anuria dan terdapat timbunan benda keton aseton yang dapat diperkirakan dengan baunya yang khas

ü  Berat badan makin turun

ü  Kadang-kadang muntah bercampur darah akibat rupture esophagus dan pecahnya mukosa lambung pada sindrom Mallory Weiss.

3.      Tingkat ketiga

ü  Muntah berhenti atau terjadi muntah campur darah karena mukosa lambung dan esophagus robek dan menimbulkan perdarahan.

ü  Sindrom Mallory Weiss.

ü  Keadaan kesadaran makin menurun hingga mencapai samnollen atau koma

ü   Terdapat ensefalopati Wernicke; Nistagmus, diplopia dan gangguan mental.

ü  Kardiovaskuler ; Nadi kecil, tekanan darah menurun dan temperature meningkat.

ü  Gastrointestinal : ikterus semakin berat, terdapat timbunan aseton yang semakin tinggi dengan bau yang makin tajam

ü  Ginjal: oliguria semakin berat dan menjadi anuria.

E.     DIAGNOSIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM

            Diagnosis hiperemesis gravidarum tidak terlalu sukar karena penyakit ini berkaitan dengan gestose (gestasio- hamil) yaitu hanya terdapat pada ibu hamil.

            Ibu hamil dengan emesis gravidarum merupakan gestose yang masih ringan dan diupayakan agar mendapat pengobatan secara poliklinik tanpa rawat inap. Bertambahnya emesis yang dapat mengakibatkan gangguan kehidupannya sehari-hari disebut “Hiperemesis Gravidarum”.

            Akan tetapi, ketika wanita hamil datang dengan keluhan mual muntah, riwayat berikut harus dikaji untuk membantu membedakan antara mual dan muntah akibat kehamilan atau kondisi patologis ini

1.      Riwayat

a.       Frekuensi episode muntah

b.      Hubungan muntah dengan asupan makanan (jenis dan jumlah)

c.       Riwayat pola makan (jenis makanan dan minuman, jumlah, waktu pemberian dan reaksinya)

d.      Riwayat pengobatan (termasuk reaksi obat)

e.       Eliminasi (frekuensi, jumlah, diare dan konstipasi)

f.       Darh dalam muntahan (ulkus lambung atau radang esophagus akibat muntah berulang)

g.      Demam atau menggigil

h.      Pajanan pada infeksi virus

i.        Pajanan pada makanan terkontaminasi

j.        Nyeri abdomen

k.      Riwayat gangguan makanan

l.        Riwayat diabetes

m.    Pembedahan abdomen sebelumnya

n.      Frekuensi istirahat

o.      Dukungan keluarga

p.      Kecemasan karena kehamilan

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Berat badan (dan hubunganya dengan berat badan sebelumnya)

b.      Suhu badan, denyut nadi dan frekuensi pernapasan

c.       Turgor kulit

d.      Kelembapan membrane mukosa

e.       Kondisi lidah (bengkak, kering atau pecah-pecah)

f.       Palpasi abdomen untuk melihat pembesaran organ, nyeri tekan dan distensi

g.      Bising usus

h.      Bau buah ketika bernapas

i.        Pengkajian pertumbuhan janin

3.      Laboratorium

a.       Pemeriksaan keton di dalam urine

b.      Urinalisis

c.       BUN dan elektrolit

d.      Tes fungsi ginjal (singkirkan kemungkinan hepatitis, pancreatitis dan kolestasis)

e.       TSH dan T4 (singkirkan kemungkinan penyakit gondok)

F.      PENGOBATAN

            Hiperemesis gravidarum merupakan penyakit yang sifatnya bertingkat. Penyebabnya adalah factor psikologis dan fisik sehingga pengobatannya berdasarkan dua factor tersebut. Konsep pengobatannya yaitu sebagai berikut:

1.      Pengobatan berdasarkan factor psikologis

      Isolasi di kamar khusus di rumah sakit

a.       Dapat memberikan perhatian secara khusus pada ibu hamil

b.      Kalau perlu perawat yang sesuai dengan permintaannya

c.       Hanya keluarga yang boleh mengunjunginya

d.      Memberikan situasi dan ketenangan yang lebih baik untuk:

ü  Meningkatkan pengertian ibu tentang hamil dan persalinan

ü  Tumbuh kembang janin dalam uterus

ü  Pentingnya peranan ibu hamil, terutama untuk memberikan nutrisi pada janinnya

ü  Emesis atau hiperemesis gravidarum adalah proses alami yang tidak dapat dihilangkan tetapi dapat dikendalikan melalui pengertian yang baik

e.       Dalam ruangan isolasi makin banyak yang dapat dilakukan:

ü  Mengembalikan keseimbangan psikologis ibu hamil dengan memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi) seperti di atas

ü  Dapat ditekankan bahwa hiperemesis gravidarum mempunyai batas waktu tertentu yaitu sekitar 6-12 minggu

ü  Dapat ditekankan bahwa semakin tua usia kehamilan semakin berkurang kejadian mual-muntahnya, dan akhirnya menghilang dengan sendirinya

f.       Dalam ruangan isolasi, terapi intensif dapat dilakukan untuk:

ü  Rehidrasi dan memberikan nutrisi

ü  Melakukan observasi yang lebih tajam sehingga sikap lanjut dapat ditentukan

2.      Pengobatan hiperemesis gravidarum berdasarkan factor fisik

      Terapi konservatif hiperemesis gravidarum yaitu sebagai berikut:

a.       Rehidrasi. Pemberian cairan untuk mengimbangi hilangnya cairan dan elektrolit dapat segera dilakukan saat masuk rumah sakit.

ü  Larutan glukosa-dektrosa 5-10% diberikan sekitar 3000 cc/24 jam untuk keperluan

-          Rehidrasi sehingga turgor kulit cepat kembali

-          Meningkatkan dieresis dan membuang benda keton melalui urin

-          Glukosanya sendiri dibutuhkan untuk metabolisme umum dan menghindari kerusakan liver lebih lanjut

-          Glukosa yang dipecah menjadi energy diharapkan dapat mengurangi pembentukan badan keton

ü  Larutan Ringer dektrosa atau ringer laktat diperlukan untuk keseimbangan elektrolit.

Hari pertama untuk mengurangi muntah dapat dilakukan dengan puasa dan diikuti dengan pembasahan mulut dan tenggorokan. Jika muntah berkurang, ibu hamil dapat mulai dengan cairan atau makanan sebagai berikut:

-          Larutan isotonis yang mengandung elektrolit dengan berbagai rasa dapat diberikan untuk keseimbangan elektrolit

-          Diet ringan dan netral: biscuit atau roti tawar artinya makanan yang tidak mengandung bumbu sehingga tidak merangsang muntah. Selanjutnya diikuti dengan “bubur telur” dan bila memungkinkan makanan padat lainnya.

ü  Mobilisasi. Pada hari kedua dapat dilakukan mobilisasi ringan setempat dan dilanjutkan mobilisasi yang sesuai dengan kemampuannya.

ü  Terapi Medikamentosa

a.       Obat antimuntah yang sering digunakan adalah sebagai berikut:

-          Prometazin (Phenergen) 25 mg melalui intravena atau supositoria

-          Klorpromazin (Thorazine) melalui supositoria 25-50 mg setiap 6-8 jam atau melalui IM 25-50 mg setiap 3-4 jam

-          Proklorperazin (Compazine) 10 mg IM atau 2,5-10 mg IV setiap 3-4 jam atau 25 mg supositoria dua kali sehari

-          Metoklopramid (Reglan) 10 mg PO 4 kali sehari ( jangan dikombinasi dengan fenotiazin di atas sehubungan dengan efek ekstra pyramidal yang mungkin timbul)

-          Metilprednisolon 16 mg tiga kali sehari selama tiga hari, kemudian dikurangi bertahap selama dua minggu (untuk hiperemesis yang membandel)

b.      Pemberian vitamin per infuse

-          B Kompleks

-          Vitamin C

-          Dan lainnya

c.       Obat lainnya

-          Antihistamin IV

-          Kalau perlu kortikosteroid/ACTH

d.      Dapat diberikan obat penenang tetapi harus diperhatikan tentang:

-          Jenisnya, dipilih yang tidak memengaruhi janin yang sedang dalam pembentukan organogenesis.

-          Dosis disesuaikan dengan keadaan dehidrasinya.

-          Diperhatikan efek samping obat karena sudah mulai terdapat kerusakan organ vital seperti liver, system saraf dan ginjal.

3.      Terapi radikal terminasi kehamilan. Dalam keadaan tertentu, terminasi kehamilan terpaksa dilakukan. Hal ini disebabkan oleh terapi yang telah diberikan tidak berhasil bahkan keadaan umumnya semakin memburuk. Indikasi terminasi kehamilan adalah :

a.       Ensefalopati Wernicke

b.      Perdarahan retina

c.       Gangguan kardiovaskuler:

ü  Nadi diatas 120x/menit

ü  Tensi turun

ü  Temperature diatas 38⁰C

d.      Gangguan liver

ü  Terdapat ikterus

e.       Gangguan ginjal

ü  Oliguria

ü  Uremia

ü  Proteinuria

      Pada indikasi terminasi kehamilan karena gangguan fungsi liver, perdarahan dapat dihindari karena adanya gangguan pembekuan darah yang sebagian besar mencerminkan fungsi liver.

      Dalam situasi sekarang ini, kejadian hiperemesis gravidarum yang berat tidak banyak dijumpai lagi. Paling berat sampai tingkat dehidrasi sehingga dengan rehidrasi selama 24-48 jam sudah dapat diatasi dengan baik.

   Perawatan Hiperemisis Gravidarum:

1.      Menganjurkan mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam porsi kecil tetapi sering.

2.      Waktu bangun dari tempat tidur pagi jangan segera turun dari tempat tidur tapi sebaiknya makan roti atau biskuit dengan teh hangat manis.

3.      Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan.

4.      Makanan dan minuman sebaiknya dihidangkan dalam keadaan panas atau dingin sekali.

5.      Usahakan agar dapat BAB setiap hari karena dapat menjamin menghindarkan kekurangan karbohidrat.

6.      Menganjurkan banyak makan makanan yang mengandung gula.

7.      Menganjurkan kepada ibu untuk dapat menerima kehamilannya dengan baik, menghilangkan perasaan kuatir / takut terhadap kehamilan.

8.      Kurangi pekerjaan yang dapat menggangu kehamilan.

9.      Hilangakan / hindari masalah dan konfilik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

10.  Menganjurkan kepada ibu agar istirahat yang cukup.

11.  Hubungan seksual boleh dilakukan asal tidak menggangu kehamilan dan ibu merasa nyaman melakukannya.

12.  Berikan dukungan  / support dari orang sekitarnya.

13.  Pencegahan terhadap hypremisis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah umur kehamilan 4 bulan.

G.    PROGNOSIS

Pengobatan konservatif melalui rehidrasi dan pemberian glukosa. Criteria keberhasilan pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut:

1.      Rehidrasi berhasil

2.      Dieresis bertambah banyak sehingga benda keton semakin berkurang

3.      Kesadran penderita semakin baik yang ditandai dengan kontak bertambah meyakinkan

4.      Keadaan ikterus semakin berkurang

5.      Hasil pemeriksaan laboratorium membaik, artinya benda keton makin berkurang.

      Keberhasilan pengobatan berarti pasien sudah mulai bebas dari isolasi dan kembali ke ruangan umum sehingga kontak dengan masyarakat semakin terbuka.